กายภาพบำบัด เคลมประกันได้หรือไม่?
ในปัจจุบันการเบิกค่าบริการกายภาพบำบัด ยังมีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนระหว่างผู้เอาประกันกับบริษัทประกัน โดยเงื่อนไขสิทธิประโยชน์จากการทำประกันที่เกี่ยวข้องกับกายภาพบำบัด สามารถแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ ในส่วนของบริษัทประกัน และในส่วนของข้อกฎหมาย
ในส่วนของบริษัทประกัน
สามารถแบ่งตามประเภทของประกันได้ดังนี้
ประกันสุขภาพทั่วไป ส่วนใหญ่จะเบิกค่าบริการกายภาพบำบัดได้ในกรณีที่ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน หรือที่เรียกกันติดปากว่า “แอดมิท” ที่โรงพยาบาลเท่านั้น
ประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก หรือประกัน OPD กรณีรักษาด้วยการทำกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาล หรือคลินิกกายภาพบำบัดทั้งของราชการและเอกชนโดยไม่ได้พักค้างคืนในฐานะผู้ป่วยใน จะต้องมีใบส่งตัวจากแพทย์ที่โรงพยาบาลซึ่งระบุว่าให้คนไข้เข้ารับการรักษาทางกายภาพบำบัดเท่านั้น จึงจะสามารถเบิกค่าบริการทางกายภาพบำบัดได้ โดยนักกายภาพบำบัดจะออก “ใบรับรองการทำกายภาพบำบัด” และใบเสร็จรับเงิน เพื่อประกอบการเคลมประกันให้ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่จะเบิกได้เท่าไหร่ ขึ้นอยู่กับวงเงินที่ซื้อประกันไว้ ซึ่งส่วนใหญ่วงเงินจะไม่เกินครั้งละ 1,000-2,000 บาท
ประกันอุบัติเหตุ ก็สามารถเบิกค่าบริการทางกายภาพบำบัดได้ แต่ต้องมีสาเหตุเกิดจากอุบัติเหตุเท่านั้น ซึ่งอาจจะต้องตรวจสอบเงื่อนไขของประกันด้วยว่าครอบคลุมถึงการรักษาด้วยวิธีกายภาพบำบัดหรือไม่
ในส่วนของข้อกฎหมาย
ปัจจุบันสถานพยาบาลของทางราชการหรือเอกชนมากมายกว่า 500 แห่งนั้น มีนักกายภาพบำบัดเป็นผู้ให้บริการสามารถทำการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดต่อผู้ป่วยได้ โดยไม่จำเป็นต้องมีแพทย์หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นผู้ตรวจประเมินหรือควบคุมอยู่ด้วย ภายใต้มาตรฐานบริการกายภาพบำบัด พ.ศ. 2553 ซึ่งกำหนดหลักเกณฑ์การปฏิบัติให้นักกายภาพบำบัดจะต้องทำการตรวจประเมินและวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยทุกราย เพื่อระบุปัญหาและความต้องการ รวมทั้งให้ข้อมูลที่จำเป็นเกี่ยวกับผลการตรวจประเมินและการให้บริการแก่ผู้รับบริการหรือครอบครัว วางแผนการดูแลและกำหนดเป้าหมายที่ชัดเจนสอดคล้องกับปัญหา หรือความต้องการด้านสุขภาพร่วมกันกับผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ ดูแลรักษา ส่งเสริม ป้องกัน และฟื้นฟูสมรรถภาพให้เป็นไปตามมาตรฐานของวิชาชีพ ซึ่งเป็นที่ยอมรับว่าดีที่สุดภายใต้สถานการณ์ของหน่วยงาน โดยบุคคลที่เหมาะสม ตลอดจนมีการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย เพื่อที่จะช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้โดยเร็ว นักกายภาพบำบัดจะต้องตรวจประเมินผู้ป่วยก่อนและหลังการรักษา ทบทวนการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดและวางแผนการดูแลรักษาเป็นระยะ หรือตัดสินใจหยุดการรักษา หรือส่งปรึกษาไปยังแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางในรายที่ไม่เหมาะสมที่จะรักษาด้วยวิธีการทางกายภาพบำบัด หรือมีภาวะที่ต้องการการรักษาด้านการแพทย์อื่นๆ ซึ่งสภากายภาพบำบัดได้ดำเนินการแต่งตั้งให้คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพทำหน้าที่กำกับดูแล ตลอดจนถึงการตรวจเยี่ยมและให้คำแนะนำแก่สถานพยาบาลต่างๆ เพื่อให้ปฏิบัติตามกฎหมายวิชาชีพกายภาพบำบัดและประกาศสภากายภาพบำบัดดังกล่าวโดยเคร่งครัดแล้ว
ดังนั้นการให้การรักษาโดยนักกายภาพบำบัดที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพจึงสามารถกระทำได้ตามกฎหมายโดยไม่จำเป็นต้องมีคำสั่งจากแพทย์ และผู้เอาประกันจะได้รับการรักษาทางกายภาพบำบัดที่ถูกต้องจากนักกายภาพบำบัดที่มีใบประกอบวิชาชีพตามกฎหมายเท่านั้น
อย่างไรก็ตามผู้เอาประกันจำเป็นต้องตรวจสอบสัญญาประกันที่จะทำกับบริษัทประกันว่าค่ารักษาพยาบาลที่เป็นค่ากายภาพบำบัดนั้นครอบคลุมอยู่ในเงื่อนไขการประกันในส่วนของการรับบริการผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยในหรือไม่ โดยสามารถตรวจสอบจากตัวแทนประกันชีวิตก่อนเบื้องต้น หรือ ดูจากบันทึกสลักหลังแนบท้ายสัญญาคุ้มครองสุขภาพ โดยเฉพาะในส่วนของผลประโยชน์ เช่น ค่าห้อง ค่าแพทย์ และส่วนใหญ่จะกำหนดให้ค่ากายภาพบำบัดอยู่ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ (ค่ายา และเวชภัณฑ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา การให้โลหิตและพลาสมา กายภาพบำบัด ค่ารถพยาบาล ฯลฯ) และควรตรวจสอบข้อยกเว้นสำหรับสิทธิประโยชน์การประกันสุขภาพ ซึ่งจะระบุรายการที่ทางบริษัทประกันจะไม่จ่ายไว้ด้วยเพื่อผลประโยชน์ของผู้เอาประกันเอง
แหล่งอ้างอิง
http://physicaltherapythai.blogspot.com/2012/12/blog-post.html : การประกันสุขภาพกับบริษัทประกันและค่าบริการกายภาพบำบัด โดย ผศ.ดร.กานดา ชัยภิญโญ, อุปนายก สภากายภาพบำบัด
